不是所有白斑都是白癜風(fēng)
皮膚上出現(xiàn)白斑很多人第一反應(yīng)就是，我不是得了白癜風(fēng)吧？需要明確的是：并非所有白斑都是白癜風(fēng)。多種皮膚病都可能表現(xiàn)為皮膚色素減退或脫失，如白色糠疹、炎癥后白斑癥、花斑癬、貧血痣、無色素痣、斑駁病、Vogt-Koyanagi-Harada綜合征等20余種疾病需要與白癜風(fēng)進(jìn)行鑒別診斷。
01
發(fā)病機(jī)制
白癜風(fēng)的本質(zhì)是免疫系統(tǒng)對黑色素細(xì)胞的“誤攻擊”，核心問題是自身免疫紊亂。通俗地說，正常情況下，人體的免疫系統(tǒng)像一支訓(xùn)練有素的防衛(wèi)軍，能夠識別并攻擊外來病原體，同時(shí)保護(hù)自身組織。但在白癜風(fēng)患者體內(nèi)，免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了“識別錯(cuò)誤”——特別是CD8+ T淋巴細(xì)胞，它們錯(cuò)誤地將皮膚中的黑色素細(xì)胞視為“敵人”，發(fā)起攻擊并導(dǎo)致這些細(xì)胞受損或死亡。
黑色素細(xì)胞是皮膚中負(fù)責(zé)生產(chǎn)黑色素的工廠，黑色素決定了我們的膚色，并保護(hù)皮膚免受紫外線傷害。當(dāng)這些工廠被破壞，相應(yīng)區(qū)域的皮膚就會(huì)失去顏色，形成特征性的白色斑疹。
簡單的來說，各種原因引起CD8+T淋巴細(xì)胞活化破壞黑素細(xì)胞則白癜風(fēng)發(fā)生發(fā)展，CD8+T淋巴細(xì)胞耗竭、凋亡則白癜風(fēng)處于穩(wěn)定期，皮膚中存在的記憶性CD8+T淋巴細(xì)胞再次激活則白癜風(fēng)復(fù)發(fā)。之所以白癜風(fēng)不能“除根”就是因?yàn)槟壳吧袩o阻止記憶性CD8+T淋巴細(xì)胞再次激活的藥物。
02
相關(guān)因素與誘因
白癜風(fēng)的發(fā)生與多種因素相關(guān)：如遺傳因素、精神壓力、皮膚創(chuàng)傷（燒傷、外傷等）、日曬過度、接觸有毒化學(xué)試劑等。
伴隨疾病：白癜風(fēng)常與甲狀腺疾病、斑禿等其他自身免疫病共存。
白癜風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，一方面，在遺傳易感背景下，環(huán)境刺激、代謝異常和抗氧化不足通過氧化應(yīng)激間接導(dǎo)致少量黑素細(xì)胞死亡。另一方面，死亡黑素細(xì)胞抗原的泄露和炎癥微環(huán)境觸發(fā)了針對黑素細(xì)胞的免疫攻擊或免疫原性細(xì)胞死亡，這是導(dǎo)致大多數(shù)黑素細(xì)胞死亡的最終形式。
03
準(zhǔn)確診斷：不僅僅是“看白斑”
專業(yè)診斷工具
如上文所述，多種皮膚病都可以表現(xiàn)為皮膚的白斑，皮膚科醫(yī)生診斷白癜風(fēng)不能僅依靠肉眼觀察，還需要參考輔助檢查結(jié)果：
? 伍德燈檢查：在特定波長的紫外線下，白癜風(fēng)皮損呈現(xiàn)亮藍(lán)白色熒光。伍德燈檢查有助于發(fā)現(xiàn)肉眼難以察覺的早期皮損，有助于區(qū)分白癜風(fēng)與其他色素減退性疾病，協(xié)助醫(yī)生判斷白癜風(fēng)處于進(jìn)展期還是穩(wěn)定期。
? 皮膚鏡檢查：放大數(shù)倍至數(shù)十倍，觀察皮損微觀結(jié)構(gòu)，進(jìn)展期白癜風(fēng)可見“毛囊周圍色素殘留”；穩(wěn)定期則表現(xiàn)為“毛囊周圍色素消失”。
? 皮膚CT：無創(chuàng)觀察表皮和真皮淺層細(xì)胞，可直接看到黑色素細(xì)胞的缺失情況，輔助判斷疾病活動(dòng)性。
分期判斷：關(guān)鍵的治療依據(jù)
準(zhǔn)確判斷白癜風(fēng)處于進(jìn)展期還是穩(wěn)定期對治療至關(guān)重要：醫(yī)生需要根據(jù)VIDA 評分、臨床特征、是否有同形反應(yīng)、伍德燈、皮膚鏡及皮膚CT表現(xiàn)來綜合判斷疾病是處于進(jìn)展期還是穩(wěn)定期。
簡單地來說，如果白癜風(fēng)近1年內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原來的皮損面積擴(kuò)大，屬于進(jìn)展期；如果近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原來的皮損面積擴(kuò)大，屬于快速進(jìn)展期。如果白癜風(fēng)穩(wěn)定1年沒有進(jìn)展就處于穩(wěn)定期。
04
現(xiàn)代治療策略：分期、個(gè)體化
治療的目標(biāo)主要包括兩個(gè)方面，抑制免疫對黑素細(xì)胞的損傷和促進(jìn)黑素細(xì)胞的增殖和黑色素的產(chǎn)生。
近期目標(biāo)
控制病情發(fā)展，快速抑制對黑色素細(xì)胞的免疫損傷，尤其是病情處于進(jìn)展期，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用免疫抑制劑減少自身免疫對黑色素細(xì)胞的損傷。
遠(yuǎn)期目標(biāo)
促進(jìn)白斑復(fù)色，恢復(fù)正常膚色。盡早應(yīng)用窄譜紫外線光療，來促進(jìn)黑色素細(xì)胞增生和黑色素產(chǎn)生。
維持目標(biāo)
防止復(fù)發(fā)，保持長期穩(wěn)定。
如上圖所示，越是毛囊密度高的區(qū)域則復(fù)色相對越快，而毛囊少的區(qū)域則復(fù)色較慢，因?yàn)槊姨幍暮谏丶?xì)胞復(fù)色是白癜風(fēng)復(fù)色的主要模式之一。
當(dāng)白癜風(fēng)處于活動(dòng)期時(shí)，需要盡快“剎車”，阻止免疫系統(tǒng)進(jìn)一步破壞黑色素細(xì)胞。
以下藥物治療方案需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用，切勿自行用藥。
系統(tǒng)用藥
? 核心治療方案：小劑量口服激素：如潑尼松、甲潑尼龍，控制急性進(jìn)展。
? JAK抑制劑：JAK-STAT通路是免疫細(xì)胞傳遞信號的“高速公路”，JAK抑制劑能夠選擇性地阻斷這條通路，從而抑制對黑色素細(xì)胞的攻擊。目前已有多種口服和外用JAK抑制劑顯示治療效果，為傳統(tǒng)治療不佳的患者提供了新選擇。
局部治療
? 外用強(qiáng)效激素（不用于面部）：抑制局部免疫。
? 外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：他克莫司、吡美莫司，尤其適合面部、頸部。
? 外用JAK抑制劑：1.5%蘆可替尼乳膏（國外已批準(zhǔn)，國內(nèi)即將上市）。
聯(lián)合窄譜紫外線光療
在藥物控制基礎(chǔ)上，聯(lián)合311nm窄譜UVB或308nm準(zhǔn)分子光進(jìn)行光療。
當(dāng)病情穩(wěn)定后，治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)向促進(jìn)黑色素再生和恢復(fù)。
光療
光療為核心，NB-UVB全身或局部照射：每周2-3次；308nm準(zhǔn)分子激光：靶向性強(qiáng)，適合小面積皮損。需要堅(jiān)持治療。同時(shí)應(yīng)用藥物增強(qiáng)光療效果。同時(shí)結(jié)合外用藥物、中醫(yī)中藥等綜合治療。
移植治療
是將患者自身正常皮膚的黑色素細(xì)胞移植到患處的方法，總的來說分為組織移植和細(xì)胞移植兩個(gè)方面。適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)（穩(wěn)定1年以上），尤其是節(jié)段型效果更好，其他型別白癜風(fēng)也可以采用。治療需考慮白斑的部位和面積，進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者禁用移植治療。常用的移植方法包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植、單株毛囊移植以及組織工程表皮片移植等。自體表皮片移植操作簡單可行，療效較好。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高臨床療效。
05
全程管理與心理支持
? 維持治療防復(fù)發(fā)：白斑復(fù)色后仍需在醫(yī)生的指導(dǎo)下維持治療，定期復(fù)查，監(jiān)測有無新發(fā)皮損。
? 生活管理與心理調(diào)適：避免不良的心理 應(yīng)激，保持規(guī)律作息，舒緩情緒，避免疲勞和熬夜，避免局部壓迫、摩擦和外傷，避免日光暴曬，避免接觸酚類化合物。飲食上，建議食用富含抗氧化維生素的蔬菜水果，保持飲食和營養(yǎng)均衡，無須忌口，特別是在白癜風(fēng)進(jìn)展期。光療期間建議補(bǔ)充葉酸。此外，補(bǔ)充維生素B、維生素E、鈣劑、硒等多種維生素可能有一定幫助。
06
常見誤區(qū)澄清
?誤區(qū)1：“白癜風(fēng)是傳染病”
?事實(shí)：白癜風(fēng)是自身免疫性疾病，絕對不傳染。
?誤區(qū)2：“白癜風(fēng)無法治療”
?事實(shí)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可使大部分患者病情得到控制。
?誤區(qū)3：“需要嚴(yán)格忌口”
?事實(shí)：白癜風(fēng)無須忌口
?誤區(qū)4：“偏方秘方更有效”
?事實(shí)：不規(guī)范治療可能加重病情，甚至導(dǎo)致肝腎功能損傷。
白癜風(fēng)是一種可控的慢性皮膚病。雖然目前還無法保證每個(gè)患者都能完全治愈，但通過科學(xué)診斷、規(guī)范治療和全程管理，絕大多數(shù)患者的病情都能得到有效控制，生活質(zhì)量顯著提高。您不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將與您并肩作戰(zhàn)，共同面對這一挑戰(zhàn)。
溫馨提示：白癜風(fēng)的診療需要患者到醫(yī)院面診，在專業(yè)皮膚科醫(yī)生的指導(dǎo)下制定個(gè)體化診療方案。
END
供稿 | 皮膚科 魏超
編輯 | 井 靜
初審 | 張 暉
復(fù)審 | 李偉琳
終審 | 崔建國
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