靜脈溶栓治療

病例回顧

近日，張大叔（化名）在家中突發(fā)肢體無力、言語不清，家人察覺異常后，想起此前濮陽市人民醫(yī)院東院區(qū)進(jìn)村義診時普及的卒中急救知識，將其緊急送往東院區(qū)急診。接診醫(yī)生快速評估后，判斷張大叔為急性缺血性卒中，且處于靜脈溶栓“黃金時間窗”內(nèi)，無溶栓禁忌證，隨即啟動溶栓救治流程，及時為其注射適配的溶栓藥物。經(jīng)過規(guī)范治療和精心護(hù)理，張大叔堵塞的腦血管成功再通，肢體無力、言語不清等癥狀迅速緩解，住院數(shù)日便順利康復(fù)出院，重新回歸正常生活。張大叔的順利康復(fù)，讓周邊村民真切感受到了靜脈溶栓治療的療效，也讓大家知道，遇到急性腦梗死，不用奔波遠(yuǎn)途，在東院區(qū)就能獲得及時救治。

急性缺血性卒中，俗稱腦梗死，是我國最常見的卒中類型，占新發(fā)卒中的69.6%～72.8%，其發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，且具有高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點，嚴(yán)重威脅著群眾的生命健康和生活質(zhì)量。最新臨床數(shù)據(jù)清晰展現(xiàn)了其危害：我國急性缺血性卒中患者住院期間（中位住院時間11天）病死率為0.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%；病后3個月病死率達(dá)1.5%～3.2%，1年病死率為3.4%～6.0%；病后3個月致殘率為14.6%～23.1%，1年致殘率為13.9%～14.2%，不少患者因救治不及時留下肢體偏癱、言語障礙等后遺癥；病后3個月卒中復(fù)發(fā)率為6.5%，1年復(fù)發(fā)率為10.3%，復(fù)發(fā)后病情往往更重。對于急性缺血性卒中的治療，核心原則是“早診治、早二級預(yù)防、早康復(fù)”，而其中最關(guān)鍵、最能決定患者預(yù)后的，就是盡早實現(xiàn)堵塞腦血管的再通——因為腦梗死發(fā)生后，堵塞區(qū)域周邊存在“缺血半暗帶”，這部分腦細(xì)胞尚未完全壞死，及時恢復(fù)血流供應(yīng)，就能最大程度拯救瀕臨壞死的腦細(xì)胞，減少腦組織損傷。

在眾多血管再通治療方式中，靜脈溶栓因操作簡單易行、風(fēng)險相對較低、療效確切，成為目前治療急性缺血性卒中最有效的方法之一，也是臨床應(yīng)用最廣泛的急救手段。

簡單來說，靜脈溶栓就是通過靜脈注射專門的溶栓藥物，讓藥物隨血液到達(dá)堵塞的腦血管，精準(zhǔn)溶解堵塞血管的血栓，從而快速恢復(fù)大腦正常的血氧供應(yīng)，最大限度降低患者致殘、致死的風(fēng)險，為患者爭取最佳康復(fù)機(jī)會。值得注意的是，靜脈溶栓有嚴(yán)格的“黃金救治時間窗”，通常為發(fā)病后6小時內(nèi)，越早接受治療，康復(fù)效果越好。目前，臨床上常用的靜脈溶栓藥物主要有三種，各有適配場景：阿替普酶是急性缺血性卒中超早期（<4.5小時）治療的國際金標(biāo)準(zhǔn)；替奈普酶是阿替普酶的改良產(chǎn)物，半衰期更長、使用更便捷，可單次靜脈推注；尿激酶則作為備選藥物，在特定臨床場景中應(yīng)用。

并不是所有的腦梗死患者都能用靜脈溶栓這種方法。首先經(jīng)頭部CT檢查排除腦出血，其次發(fā)病時間＜4.5小時，沒有禁忌癥的患者均應(yīng)考慮靜脈溶栓治療。發(fā)病時間在4.5小時內(nèi)，可以選擇阿替普酶或替奈普酶，時間越早治療效果越好。也就是正常血管恢復(fù)灌注的時間越短，患者預(yù)后情況越好。個別發(fā)病6小時內(nèi)的患者可用尿激酶靜脈溶栓。故不是新發(fā)的腦梗死更不能靜脈溶栓。

但并不是所有上述患者均適合溶栓，醫(yī)生會根據(jù)患者提供的詳細(xì)的病情，比如準(zhǔn)確的發(fā)病時間、發(fā)病時的具體癥狀、有無活動性出血、血壓及血糖的高低、凝血功能有無異常、有無血液病、近期有無外傷大手術(shù)史、有無應(yīng)用抗凝藥物等，結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，評估是否存在溶栓禁忌癥，如果患者存在靜脈溶栓相對禁忌癥，則需充分權(quán)衡利弊、評估獲益后決定是否溶栓。

溶栓雖然有效，當(dāng)然也有一定風(fēng)險，溶栓后血管再通率大約30-40%，癥狀可改善，大血管閉塞再通率會更低。溶栓治療的主要風(fēng)險是出血風(fēng)險，幾率為3%-5%，如：皮下、消化道、泌尿道等出血，嚴(yán)重者也可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或死亡（但不增加死亡率）。其中1%可能危及生命。根據(jù)大樣本臨床研究顯示，每100名接受靜脈溶栓的腦梗死患者中有32名患者可獲益，僅3名患者預(yù)后較差，靜脈溶栓的獲益是風(fēng)險的10倍。所以對于無溶栓絕對禁忌癥的急性腦梗死患者可給予藥物靜脈溶栓治療，并且越早溶栓，獲益越大，風(fēng)險越小。靜脈溶栓仍然是目前治療急性腦梗死最有效的方法，從而降低致殘率及致死率。

腦細(xì)胞對缺氧極為敏感，每延遲1分鐘，約有190萬個神經(jīng)元死亡。因此，溶栓治療有嚴(yán)格的“時間窗”：

發(fā)病后3小時內(nèi)

是溶栓的“黃金時間”，絕大多數(shù)患者可考慮rt-PA、TNK溶栓；

3至4.5小時內(nèi)

部分符合條件的患者仍可溶栓，但適應(yīng)癥更嚴(yán)格；

超過4.5-6小時

溶栓風(fēng)險顯著增加，部分符合條件可行尿激酶溶栓。

據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國僅有約20%的患者能在發(fā)病3小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，而實際接受溶栓治療的患者不足2.4%，其中使用rt-PA的僅1.6%。主要原因就是——送醫(yī)太晚。

目前，最新推薦的識別方法稱為“BEFAST”。

B：是Balance，身體難平衡。

E：是Eye，眼睛看不清。

F：是Face，口角歪斜，流口水。

A：是Arm，讓患者做平舉動作，出現(xiàn)單側(cè)無力不能抬。

S：是Speech，吐詞不清，表達(dá)困難。

T：就是Time，要迅速求助或撥打120，前往有中風(fēng)救治能力的離患者最近的醫(yī)院，有中風(fēng)救治能力的醫(yī)院開辟了綠色通道，到達(dá)醫(yī)院可以立即救治。

?誤區(qū)1：“癥狀輕，先觀察”

?輕微癥狀也可能是血栓進(jìn)展的信號，延誤溶栓會錯失恢復(fù)機(jī)會。

?誤區(qū)2：“怕出血，不溶栓”

?缺血性腦卒中不治療，腦細(xì)胞持續(xù)壞死，后遺癥風(fēng)險更高。

?誤區(qū)3：“溶栓后就沒事了”

?溶栓后需繼續(xù)吃抗血小板藥物（如阿司匹林）、控制高血壓/糖尿病，還得配合康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防復(fù)發(fā)。

靜脈溶栓是目前急性缺血性腦卒中最有效、最經(jīng)濟(jì)的早期治療手段，但它像一把“雙刃劍”——用得越早，療效越好；延誤越久，風(fēng)險越高。為進(jìn)一步規(guī)范靜脈溶栓診療流程、提升全院急性缺血性卒中救治能力與水平，切實守護(hù)濮東周邊居民的腦血管健康，東院區(qū)特邀卒中中心專家開展急性腦卒中知識培訓(xùn)，廣泛開展卒中防治健康知識科普，進(jìn)一步夯實醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)基礎(chǔ)和救治能力，為濮東地區(qū)及周邊人民群眾生命健康保駕護(hù)航。

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