濮陽(yáng)市人民醫(yī)院獲批河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)省部共建重點(diǎn)項(xiàng)目

——聚焦慢乙肝患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)安全新策略

近日，河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目立項(xiàng)結(jié)果正式揭曉，濮陽(yáng)市人民醫(yī)院申報(bào)的《高靈敏度檢測(cè)慢乙肝患者病毒水平對(duì)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)影響和圍手術(shù)期管理策略研究》成功獲批省部共建重點(diǎn)項(xiàng)目立項(xiàng)。河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)省部共建重點(diǎn)項(xiàng)目緊密圍繞區(qū)域臨床需求和醫(yī)療技術(shù)瓶頸問(wèn)題，聚焦衛(wèi)生健康關(guān)鍵技術(shù)研究，對(duì)項(xiàng)目的創(chuàng)新性、實(shí)用性和引領(lǐng)性設(shè)置了嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，全省每年僅支持100項(xiàng)，地市級(jí)醫(yī)院僅有數(shù)項(xiàng)獲得立項(xiàng)支持，作為代表濮陽(yáng)市地區(qū)獲得立項(xiàng)的該類項(xiàng)目，標(biāo)志著我院在骨科與感染性疾病交叉領(lǐng)域的科研創(chuàng)新能力獲得了省級(jí)權(quán)威認(rèn)可。

在人口老齡化不斷加劇的背景下，人工關(guān)節(jié)置換已成為治療終末期關(guān)節(jié)疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，慢乙肝患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理一直是臨床面臨的難題。盡管現(xiàn)有研究尚未明確慢乙肝與術(shù)后總體并發(fā)癥的直接關(guān)聯(lián)，但病毒激活、假體周圍感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)始終對(duì)臨床決策產(chǎn)生困擾。此次我院項(xiàng)目成功獲批，正是對(duì)這一臨床痛點(diǎn)的精準(zhǔn)回應(yīng)。該項(xiàng)目是在醫(yī)院黨委的支持與推動(dòng)下，科教科精心組織安排，在我院首席研究員劉永振教授的指導(dǎo)下，由重點(diǎn)中心實(shí)驗(yàn)室牽頭，聯(lián)合骨科、感染性疾病科、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同攻關(guān)，以高靈敏度病毒檢測(cè)技術(shù)為核心，精確量化慢乙肝患者關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的病毒載量動(dòng)態(tài)變化，系統(tǒng)剖析其與術(shù)中出血、切口感染、肝功能異常等并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)規(guī)律。同時(shí)，通過(guò)構(gòu)建分層分類的圍手術(shù)期管理策略，涵蓋病毒監(jiān)測(cè)節(jié)點(diǎn)優(yōu)化、抗病毒干預(yù)時(shí)機(jī)選擇以及感染預(yù)防方案定制，為不同病毒水平患者的手術(shù)提供精準(zhǔn)安全保障。

作為省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，此次省部共建重點(diǎn)項(xiàng)目的立項(xiàng)，既是對(duì)我院多學(xué)科協(xié)作能力的肯定，更是推動(dòng)慢乙肝患者手術(shù)安全水平提升的重要契機(jī)。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)將嚴(yán)格按照計(jì)劃推進(jìn)研究，力爭(zhēng)產(chǎn)出具有可復(fù)制性、可推廣性的標(biāo)志性成果，為提高豫北地區(qū)慢乙肝患者人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)質(zhì)量、完善臨床管理規(guī)范貢獻(xiàn)“濮醫(yī)力量”！ 

圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)的一段時(shí)間，通常涵蓋術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天，但具體時(shí)間可能因病情、手術(shù)類型及患者的個(gè)體差異而有所不同。通常分為三個(gè)階段：

術(shù)前：評(píng)估、準(zhǔn)備階段。

術(shù)中：手術(shù)進(jìn)行階段。

術(shù)后：從手術(shù)結(jié)束到基本康復(fù)的階段。

手術(shù)和麻醉對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)是一次巨大的應(yīng)激，可能對(duì)慢乙肝患者造成以下風(fēng)險(xiǎn)：

原因：手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)后可能使用的免疫抑制劑或化療藥物，都會(huì)暫時(shí)性地抑制患者的免疫系統(tǒng)。這給了潛伏的乙肝病毒一個(gè)“可乘之機(jī)”，導(dǎo)致病毒大量復(fù)制，引發(fā)肝炎急性發(fā)作。

后果：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，黃疸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭，甚至死亡。

手術(shù)本身、麻醉藥物、術(shù)后用藥都需要經(jīng)過(guò)肝臟代謝和解毒。如果患者本身肝功能就較差（如肝硬化失代償期），可能無(wú)法承受這些額外負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致術(shù)后肝功能惡化。

肝臟負(fù)責(zé)合成多種凝血因子。肝功能不全的患者常伴有凝血功能下降，這會(huì)增加手術(shù)中和手術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后使用的許多藥物（如抗生素、止痛藥）都可能具有肝毒性。在已有肝病的基礎(chǔ)上，患者對(duì)這些藥物更加敏感，更容易發(fā)生藥物性肝損傷。

病史詢問(wèn)：了解乙肝病史、治療史、是否飲酒等。

血液檢查：血常規(guī)等。

肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、膽紅素、白蛋白等，評(píng)估當(dāng)前肝細(xì)胞損傷和肝臟合成功能。

乙肝病毒學(xué)標(biāo)志物：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（抗-HBe）、乙肝核心抗體（抗-HBc）。

乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：是評(píng)估病毒復(fù)制活躍程度的最重要指標(biāo)。

凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。

影像學(xué)檢查：腹部B超，必要時(shí)行CT或MRI，評(píng)估肝臟形態(tài)，有無(wú)肝硬化、腹水、肝占位等。

根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)：

低風(fēng)險(xiǎn)患者：肝功能正常，HBV-DNA檢測(cè)不到或水平很低。

高風(fēng)險(xiǎn)患者：正在接受或需要接受化療、免疫抑制劑治療。

術(shù)前HBV-DNA水平高（通常>2000 IU/mL）。

已有明顯肝硬化，特別是Child-Pugh分級(jí)B級(jí)或C級(jí)。

預(yù)防性抗病毒治療：是現(xiàn)代慢乙肝圍手術(shù)期管理的基石。

適用人群：所有HBV-DNA可檢測(cè)到（> 20 IU/mL）的患者，無(wú)論其ALT水平如何，只要計(jì)劃接受手術(shù)（尤其是大手術(shù)或可能使用免疫抑制劑的手術(shù)），都強(qiáng)烈推薦進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療。

時(shí)機(jī)：應(yīng)在手術(shù)前至少1-2周開始，以確保在免疫抑制期到來(lái)時(shí)，病毒已被有效抑制。

藥物選擇：首選強(qiáng)效低耐藥的核苷（酸）類似物，如恩替卡韋（ETV）、替諾福韋（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）。

目的：快速抑制病毒復(fù)制，將病毒載量降至檢測(cè)不到的水平，從而極大降低病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)。

■ 麻醉選擇：麻醉醫(yī)生會(huì)選擇對(duì)肝功能影響較小的麻醉藥物和方案。

■ 手術(shù)方式：在保證手術(shù)效果的前提下，盡量選擇創(chuàng)傷小、時(shí)間短的手術(shù)方式（如微創(chuàng)手術(shù)）。

■ 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：全程監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓和出血情況，避免肝臟缺血。

■ 繼續(xù)抗病毒治療：術(shù)后必須繼續(xù)規(guī)律服用抗病毒藥物，不可自行停藥。停藥可能導(dǎo)致病毒反彈和肝炎爆發(fā)。停藥時(shí)機(jī)必須由感染科或肝病科醫(yī)生根據(jù)指南決定。

■ 密切監(jiān)測(cè)肝功能：術(shù)后應(yīng)定期（如術(shù)后第1、3、7天及之后）復(fù)查肝功能、凝血功能和HBV-DNA，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝炎活動(dòng)或肝損傷。

■ 合理用藥：慎用對(duì)肝臟有損害的藥物，避免使用不必要的藥物。止痛藥避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），因其有肝毒性和增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可選用對(duì)乙酰氨基酚（但需嚴(yán)格控制劑量）或其他類型的鎮(zhèn)痛藥。

■ 營(yíng)養(yǎng)支持：保證充足的熱量和蛋白質(zhì)攝入，以利于肝細(xì)胞修復(fù)和全身恢復(fù)。對(duì)于肝硬化嚴(yán)重者，需根據(jù)具體情況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入。

■ 多學(xué)科協(xié)作：骨科、麻醉科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生需要密切溝通，共同管理患者。

■ 已發(fā)生病毒再激活：如果術(shù)后監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)HBV-DNA水平顯著上升和/或ALT急劇升高，應(yīng)立即加強(qiáng)或啟動(dòng)抗病毒治療，并給予保肝、降酶等綜合治療。

對(duì)慢乙肝患者而言，一次成功的手術(shù)不僅取決于外科醫(yī)生的技術(shù)，更依賴于周全的圍手術(shù)期管理。其核心流程可以概括為：術(shù)前全面評(píng)估 → 必要時(shí)提前抗病毒 → 術(shù)中精細(xì)操作 → 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并長(zhǎng)期維持抗病毒。

患者和家屬需要了解相關(guān)知識(shí)，積極配合醫(yī)生的治療方案，特別是要重視并堅(jiān)持抗病毒治療，這是確保手術(shù)安全、順利康復(fù)的關(guān)鍵。